Formulaire d'adhésion
à l'Amicale des anciens et amis du
5ème Régiment de Hussards
"Les Hussards de Lauzun"


      Remplissez le formulaire, et envoyez un chèque de 25 € à l'ordre des "Hussards de Lauzun" à l'adresse suivante :
                     Les Hussards de Lauzun
                     407 rue des Daphnés
                     83230 BORMES-les-MIMOSAS.

Civilité :      Grade :
Nom :
Prénom :
Adresse :
     
Ville :
Code postal : Pays :
Tél. fixe : Tél. portable :
E-mail :
Date de naissance :
Année : Jour : Mois :
États de service :
     
Décorations :